Вопрос — Ответ

Какой метод хирургии лучше всего? (Традиционный способ операции, эндоскопический вид операции, роботизированный способ операции)

Пациент решает оперироваться, но ему трудно определить  какой способ операции лучше. В настоящее время в хирургии рака щитовидной железы применяются три типа операций. То есть, традиционная, эндоскопическая и роботизированная хирургия.

Когда проводится операция на щитовидную железу людей, в особенности женщин волнует эстетический эффект после операции, поскольку оперируемый участок находится на шее, и является видимой частью тела. Поэтому эндоскопическая тиреоидэктомия и роботизированная тиреоидэктомия, которые часто освещаются в прессе в последнее время, представляет больший интерес для женщин-пациентов. Эндоскопическая хирургия и роботизированная хирургическая операция являются одним из лучших способов в решении проблем с рубцами. Однако это не обязательно верно в отношении лечения рака. 

Принцип лечения рака щитовидной железы- хирургический метод операции заключается не только в том, чтобы удалять видимые раковые массы, но также пораженные лимфатические сосуды, лимфатические узлы, включая их мягкие ткани, окружающие ткани (кровеносные сосуды, мышцы, стенки пищевода, хрящи трахеи, обширное удаление ткани и т.д.), максимальное удаление (резекция EN-блока). Если  есть распространение рака в соседние лимфатические узлы, то объем операции увеличивается. При рассмотрении принципов лечения рака традиционный метод разреза, который применялся на протяжении многих лет в мире и доказал долгосрочные результаты лечения, является самым надежным.

Эндоскопия или роботизированная хирургия — это метод операции, при котором  после инсуфляции углекислого газа через подмышечные впадины или обе стороны ареолы для создании необходимого операционного пространства,  вводится эндоскоп или роботизированная рука через открытый разрез. Если врач неопытен или плохо разбирается в этом процессе, то придется двигаться вперед и назад по тканям с раковыми массами, что может привести к тому, что раковые клетки могут распространиться и загрязнить ткань. Также в процессе удаления углекислого газа в конце операции, может быть,  загрязнено отверстие, через которое входит эндоскоп. Это называется эффектом дымохода. Хотя при роботизированной операции хирургический разрез и время работы увеличивается, по сравнению с традиционным способом разреза, в настоящее время происходит быстрое совершенствование технических приспособлений для роботизированных операций, а радиус действия робота значительно шире, чем у эндоскопа, что упрощает процесс операции на щитовидную железу.   

 Тем не менее, послеоперационная долгосрочная выживаемость и частота рецидивов до сих пор не были официально протестированы в развитых странах, таких как Корея и Соединенные Штаты. В Японии доброкачественные опухоли оперируются эндоскопическим методом, но операция на рак щитовидной железы по-прежнему остается пассивной. Поэтому в Соединенных Штатах, где основное внимание уделяется операциям по научно обоснованным методам, проявляют большой интерес этому вопросу, но он все еще в стадии решения. В настоящее время, возможно применение роботизированной хирургии у пациентов с ранним раком щитовидной железы без вторжения в щитовидную железу.  

Некоторые пациенты не понимают роботизированную систему операции, путая ее с роботом-пылесосом, который сам выполняет уборку помещения. Они заблуждаются, считая, что даже в неумелых руках врача возможна успешная операция роботизированной системы. Правда заключается в том, что роботом управляет человек, поэтому, если врач неопытен, то робот не способен сам выполнить операцию самостоятельно. Стоимость на роботизированную  операцию остается достаточно высокой. Но с развитием современной технологий, роботизированная система операций будет развиваться и станет более доступной. А вместе с тем будет увеличиваться количество пациентов, выбирающих роботизированный метод операции.

Как диагностируется рак щитовидной железы и когда рекомендуется операция?

В диагностике рака самыми важными исследованиями являются УЗИ и тонкоигольная аспирационная пункционная  биопсия. С помощью УЗИ можно выявить узлы на щитовидной железе и исследовать их форму. В особенности в случае маленького узла данный метод исследования является наиболее точным.

Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) полезна для определения и детализации расположения образования. В случае сомнений при ультразвуковом исследовании в определении злокачественности узла применяется тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим гистологическим исследованием тканей. Точность диагностики составляет 90 ~ 95%. Точность испытания может варьироваться в зависимости от опыта и квалификации специалиста, проводящего исследование.

 По итогам цитологического заключения  пациент получает информацию о злокачественности опухоли (раковая), о подозрение на рак, неинформативное решение  (в случае невозможности  принятия решения в определении злокачественности или доброкачественности образования), о доброкачественном образовании,  о нечитаемых образованиях (количества отобранного биоматериала для изучения морфологического строения клеток недостаточно). По результатам обследования принимается решение, какое лечение необходимо пациенту. Если рак определен как доброкачественное образование назначается оперативное лечение, либо проводится исследование доброкачественного образования, или назначается альтернативное лечение в случае неопределенности решения или сомнений.

При подозрении на рак и отсутствие определенности проводится операция и в большинстве случаев, выявляется доброкачественное образование.

Если решение не принято, то оно будет пересматриваться с интервалом от 3 до 6 месяцев, в зависимости от решения врача проводится операция, в результате которой выявляется около 20% злокачественных случаев. Даже, если решение по определению злокачественности и доброкачественности не принято по результатам цитологического исследования,  но УЗИ показало, что есть раковое образование, в зависимости от решения врача, рекомендуется операция.

Что значит разделить на низкий риск, высокий риск?

В соответствии с критериями, представленными в последних учебниках по хирургии, молодые пациенты с раковой опухолью диаметром менее 2 см, в возрасте моложе 45 лет, пациенты у которых опухоль не распространилась  за пределы щитовидной железы, представляют собой группу с низким уровнем риска. Пациенты-мужчины с раком в диаметре выше 4см, c вовлечением за пределы щитовидной железы, состоящий из дифференцированных плохих клеток относятся к высокой группе риска.

К счастью для всех пациентов 80% относятся к группе низкого риска, и только 20% относятся к группе высокого риска. Группа низкого риска со смертностью в возрасте 20 лет составляет  2-5%, а показатель рецидива в 20 лет составляет около 10%, что по сравнению с другими видами рака имеет хорошие прогнозы. И наоборот, пациенты с высоким риском имеют смертность в возрасте 20 лет от 40 до 45% с показателем рецидива 45% имеет плохой прогноз. Следовательно, низкий уровень риска и высокий уровень риска являются важными факторами в определении метода лечения и в определении прогноза выздоровления.

Как распространяется рак щитовидной железы?

Рак щитовидной железы как и любой вид рака при распространении приводит к смерти.

Но к счастью по сравнению с другими видами рака рак щитовидной железы (в большинстве случаев это папиллярный рак) медленно развивается. Если проследить поочередность распространения рака щитовидной железы, то можно увидеть, что сначала заболевание поражает саму щитовидную железу, затем выходит за пределы щитовидной железы, в 50-80% дает метастазы в лимфоузлы возле щитовидной железы, в боковые лимфоузлы (10-20%), приблизительно около 10% дает метастазы в легкие, кости, мягкие ткани, мозг, печень и метастазы в  другие отдаленные органы. Существует 4 стадии рака щитовидной железы. Стадия рака определяется размером первичной опухоли, типом рака щитовидной железы, возрастом, распространенностью в лимфатические узлы. 10 летняя выживаемость после лечения: 1 стадия: 90~95%, 2 стадия :80~85%, 3стадия : 70~75%, 4 стадия : 40~45%

Как следует принимать еду с высоким содержанием кальция?

К продуктам богатым кальцием относятся молочные продукты, такие как молоко и сыр, йогурт, также анчоусы, молодая сельдь, морские водоросли, моллюски, зеленые овощи, бобовые и орехи. Из них молоко и другие молочные продукты являются лучшим источником кальция.

 В злаковых, в зеленых овощах, таких как шпинат и ботве редьки  помимо кальция содержатся фосфорная кислота, что снижают усвоение кальция.

Усвоение кальция зависит от усвоения питательных веществ, которые попадают в организм. Ультрафиолетовое излучение солнца — это основной источник поступления кальции в организм человека через кожу. Витамин Д помогает организму абсорбировать кальций, но чрезмерное количество продуктов животного белка (например, говядины), соли, кофеина скорее помешает усвоению.

В Южной Корее были проведены исследования на суточную потребность кальция в организме. Рекомендуемое потребление кальция  составляет 700 мг для всех мужчин после 20 лет, 700 мг для женщин в возрасте 20-49 лет и 800 мг для людей старше 50 лет. Тем не менее, пациентам с остеопорозом (заболевание, связанное с потерей кальция)  могут рекомендовать дополнительный объем кальция с суточной дозой в  свыше 1000 мг в день, учитывая прием пищи, которая содержит кальций и добавки кальция.

Пища богатая кальцием

Коровье молоко (в одном стакане 450мг), соевое молоко (в одном стакане 220мг), сыр, йогурт и другие молочные продукты, мелкая сельдь  и прочая рыба с мягкими костями, морские водоросли, моллюски, зеленые овощи, бобовые, орехи.

Пища, препятствующая усвоению кальция

Жирная пища, соль, кофеин, газированные напитки (кола, спрайт и т.д.), чай, алкоголь, конфеты, шоколад, пицца, замороженные продукты, паста, белый хлеб, пища с трансжирами. 

Подготовка к лечению радиоактивного йода (радиойодтерапия)

Прекращение приема гормональных препаратов

Отмена заместительной гормональной терапии: вы должны будете прекратить прием препаратов щитовидной железы более в период свыше 4 недель.

В результате отмены заместительной гормональной терапии могут наблюдаться симптомы гипотиреоза, но после лечения радиоактивным йодом вы снова принимаете препарат гормонов щитовидной железы, и состояние нормализуется, поэтому вам не нужно об этом беспокоиться.

Симптомы гипотиреоза во время отмены заместительной гормональной терапии (Левотироксин натрия)

  • Быстрая утомляемость
  • Продолжительная усталость, сонливость
  • Чувствительность к холоду
  • Оттеки под глазами, верхних и нижних конечностей
  • Запоры
  • Увеличение веса
  • Снижение концентрации внимания
  • Эмоциональные изменения, напоминающие депрессию

Не запрещается принимать такие лекарственные препараты как препараты кальция, лекарства от диабета, препараты для сердца, препараты от высокого давления и других хронических заболеваний. Также лекарственные препараты для заживления шрамов можно принимать.

 Прием Лиотиронина

Чтобы облегчить симптомы после отмены заместительной гормональной терапии (synthyroid, comthyroid Tab), врач назначит вам гормоны щитовидной железы кратковременного действия, называемый Лиотиронин, который вы будете принимать в течение 2х недель.

 Диета с низким содержанием йода

 Диету необходимо соблюдать в течение 2х недель перед лечением радиоактивным йодом.

 (См. Формулу ограничения йода)

 Через 3 дня после приема лекарств

  • Через 2 часа после приема радиоактивного йода возможно питание (низкий йод).
  • Выпивайте больше 3 литров воды в день.
    Полезно потреблять понемногу. Это лучше для желудка.)
  • В связи с частым мочеиспусканием, пожалуйста, сливайте воду более 2х раз. Если вы мужчина, мочитесь сидя. (Ненужный радиоактивный йод может быстро выводиться).
  • Для защиты слюнных желез употребляйте леденцы или жевательную резинку чаще. Длительное употребление жевательной резинки может вызвать коррозию зубов, поэтому чаще чисти зубы. 
  • После лечения вы сможете употреблять обычную еду, за исключением морских водорослей. На следующий день после употребления Левотироксин натрия можно употребление обычной еды.
  • Принимайте лекарственные препараты от давления, диабета, препараты кальции, но не применяйте фитотерапии.
  • Женщинам (мужчинам) необходимо воздержаться от планирования беременности в течение 1 года.
  • Соблюдать дистанцию к младенцам и беременным в течение 1 недели.
    Щитовидная железа младенцев и детей в утробе более чувствительна к радиации, чем у взрослого человека, поэтому, если у вас есть дети, лучше поручить их близким на время. Если это невозможно, то не допускать их приближение на близкое расстояние к себе. (избегать совместного пребывания во время сна, совместного принятия пищи, близкий контакт к лицу, совместного просмотра телевизора и т.д.)
  • Грудное вскармливание

Если вы кормите грудью, необходимо прекратить кормление перед лечением радиоактивным йодом.

Возможные побочные эффекты лечения радиоактивным йодом

  • Опухание слюнных желез и миндалин
  • Временное возникновение расстройства желудка и рвоты
  • Ощущение холода и слабости тела
  • Симптомы гипотиреоза (например, отек лица и глаз, общая слабость, запор, нарушения менструального цикла, депрессия и т. д.) являются временными и появляются перед лечением.

После применения заместительную терапии щитовидной железы (Левотироксин натрия) после лечения радиойодом улучшает состояние пациента и симптому побочных эффектов проходит через 4-5 дней.

Меры предосторожности после операции на рак щитовидной железы

Нет особых ограничений в повседневной жизни после выписки.

Нет запрещенных для приема продуктов питания.

Диету с низким содержание йода нужно соблюдать только в течение 2х недель перед лечением радиоактивным йодом. 

○ Употребление пищи с содержанием йода не оказывает негативного влияния на процесс после операции на щитовидную железу.

○ Важное значение имеет амбулаторное наблюдение после операции. Через амбулаторные приемы врач наблюдает состояние пациента (шрам, гормональный фон и наличие рецидива после операции).

Существует много случаев доброкачественного рака щитовидной железы, поэтому нет необходимости приходить  на прием еженедельно или ежемесячно.

Но при этом необходимо помнить, что развитие такого рака проходит очень медленными темпами, поэтому следует наблюдаться в течение всей жизни.

○ Для проверки на наличие рецидива проводится осмотр и пальпация,  сдаются анализы крови, Ультразвуковое обследование, рентген грудной клетки. В случае необходимости, также дополнительно назначается КТ, МРТ, ПЭТ-КТ.

○ Шея является чувствительным участком тела, поэтому после операции возникают неудобства.

После операции возникает чувство кома в  горле, стянутости, появляется затруднение при глотании, меняется голос (даже, в случае отсутствия  нейроплегии), cкованность движений в шейном отделе, в области надплечий. В особенности пациенты с проведением лимфаденэктомии могут испытывать дискомфорт в течение нескольких лет.  Подобные явления не зависят от успеха операции. На следующий день после операции можно начинать упражнения для шеи, массаж.

Говорят «Человек, не замороченный на болезни побеждает ее». То есть человек, который во избежание боли не производит никаких движений в шее, выздоравливает медленнее.

Важно помнить, что симптомы являются временными и не зацикливайтесь на них и возвращайтесь к вашему обычному ритму жизни.

Ежедневная жизнь (следующая информация основана на дате выписки)

Госпитализация и оперативное вмешательство оказывают влияние на физическое, моральное состояние пациента.  Необходимо возвращаться к своему обычному образу жизни в соответствие со своим физическим самочувствием. Такие факторы как вид оперативного вмешательства и возраст, безусловно, влияют на период восстановления своего нормального ритма жизни, но в целом это возможно сделать через 1-2 недели.

 Схема реабилитации после выписки

Наименование

Безопасный период

Меры предосторожности

1
неделя

2
недели

3
недели

4
недели

Повседневная жизнь

нет

В течение недели не поднимать подбородок.

Избегать попадания прямых солнечных лучей на область шрама в течение около 1 года.

О питании

 

нет

 

Ограничений по приему пищи нет.

Если возможно избегать употребления алкоголя.

Работа

 

Место работы

нет

 

Не переутомляйтесь, прислушивайтесь к своему организму.

Физический труд

 

нет

нет

нет

нет

 

В течение 4х недель избегать физических нагрузок.

Посоветоваться с врачом по поводу возможности совершать  какую-либо нагрузку.

Спорт

 

нет

нет

нет

нет

 

Посоветоваться с врачом по поводу возможности совершать  какую-либо нагрузку.

Велосипед

Вождение автомобиля

нет

нет

нет

нет

Если можете двигать головой во всех направлениях, можно водить.

Избегать вождения от 2-4 недель на далекие расстояния и в незнакомых местах.

Поднятие тяжестей

нет

нет

нет

нет

Запрещается поднимать тяжелые вещи, т.к. шея напрягается.

Косметические процедуры

нет

нет

нет

нет

Избегать отбрасывания головы назад.

Перелёт

нет

нет

нет

нет

Возможен перелёт на близкое расстояние через 2 недели.

Перелёт на далекое расстояние возможен только через 4 недели. В зависимости от степени заживления шва возможно изменение срока.

Принятие душа, ванны

После 1 недели

Через неделю после выписки можно принимать душ. Избегать попадание воды на шов. В случае попадание воды на область шва. Промокнуть полотенцем.

После 4х недель

Через четыре недели после выписки разрешается мыться как обычно. Сауна и баня разрешены только через три месяца.

●Хирургическое лечение: После операции  до того времени пока не нормализуется состояние  гормонов щитовидной железы  в течение 2х месяцев консультируйтесь  с  врачом о необходимости хирургического лечения. 

Как ухаживать за швом после операции

Необходимо следить, чтобы на хирургическом участке не возникло воспаления или инфекции в течение 1 месяца после операции. Также рекомендуется использовать средство для предотвращения рубцевания после операции. В последнее время существует множество методов и средств для лечения и заживления шва, таких как пластыри, гели (Дерматикс, Kelobex, Контратубекс). Можно выбрать то средство, которое подходит вам.

Для улучшения состояния шва можно использовать лазерную терапию. В клинике Каннам Северанс, Южная Корея проводится специальная дерматологическая терапия для пациентов с операцией на щитовидной железе. Лазерная терапия начинается на 3-4 неделю после операции и проводится каждые 3-4 недели. Эффективно принимать лечение в течение 6 месяцев, т.к. процесс формирования операционного шва длится около 6 месяцев.

Как лучше лечить «трудноизлечимый» рак щитовидной железы?

На самом деле, границы, которые бы указали на то, что рак щитовидной железы  находится на трудноизлечимой стадии, являются очень размытыми.

В какой-то клинике больному могут сказать, что его случай неоперабельный, а в другой сразу назначить дату вмешательства. Очень сложно точно определить, будет ли лечение эффективным или нет. То есть трудноизлечимым раком щитовидной железы принято считать тот случай, когда любой специалист скажет, что операция невозможна и реакция на лечение не будет положительной.

Не существует определенного метода лечения для такой стадии рака, все зависит от индивидуального состояния каждого пациента. Но по прежнему самым лучших способом является тотальная резекция. Бывают случаи, когда нужна не одна операция, а несколько. Конечно же, это не очень  удобный способ, но других просто нет.

Однако есть случаи, когда опухоль находится в месте, сложном для оперирования, тогда круг способов лечения еще больше сужается.

Трудноизлечимый рак может быть расположен в неподходящем для операции месте, то есть операция опасна для жизни, атакует организм, либо не поддается лечению, как обычный рак. Для того, чтобы минимизировать побочные действия  после операции на опасно расположенный рак, операция должна проводиться в подтвержденной больнице высокого класса хирургом с большим опытом.

Почему происходят рецидивы рака щитовидной железы?

Даже при полном удалении рака щитовидной железы бывают случаи рецидива и причины этого неизвестны.  Наиболее вероятно, что раковые клетки, которые трудно увидеть даже под микроскопом, уже распространились, и по прошествии времени вызвали рецидив.  В группу риска входят пациенты у которых с самого начала лечения уже были метастазы или раковые клетки показывают высокую динамику роста в связи с мутацией гена.

Но также есть случаи, когда причиной является «пренебрежение» раком щитовидной железы. То есть, возможно, после операции остались микроскопические клетки рака, но их можно устранить с помощью лечения радиоактивным йодом, а также при помощи препаратов. Но есть пациенты, которые считают, что операции достаточно и не занимаются лечением как следует, пробуют другие методы лечения, либо не лечатся совсем. 

Конкретные причины рецидива рака щитовидной железы до сих пор так и не выявлены. Почему дифференцированный рак переходит в более сложную для лечения форму также неизвестно. Конечно же рак щитовидной железы развивается медленно, но опять таки, случай каждого пациента уникален, то есть все, что мы можем делать это предполагать причины рецидивов.

Отправка заявки